Данная глава посвящена способам сближения костей верхней части носа. Эта задача решается путем приближения носовых костей друг к другу.

Исследуя фотографии пациентки до и после операции нельзя не заметить, на сколько шире была верхняя часть носа до нее. Чтобы детально увидеть, на сколько сближены контуры носа в результате операции, положение контура до операции отмечено черным цветом на нижней фотографии.

Фактически сближение носовых костей выполняется при каждой операции ринопластики. Причины этого различны. Далее дано детальное их объяснение.

На трехмерном изображении форма носа выглядит как протяженная пирамида, а на поперечном сечении как треугольник. Поэтому основная часть носа называется пирамидой носа. Верхняя костная часть окрашенная синим цветом - называется костной пирамидой, нижняя хрящевая часть, окрашенная коричневым цветом - называется хрящевой пирамидой.

Таким образом, нос разделен на три основные части: костную пирамиду, хрящевую пирамиду и кончик носа. Хрящевая пирамида и кончик носа состоят из хряща.

После удаления горбинки носа, на его спинке появляется широкое ровное место. Чтобы лучше понять дальнейшее развитие операции необходимо выяснить, что происходит с кожей носа после удаления горбинки (рисунки вверху).

На схеме представленной выше добавлен новый элемент - кожа. Кожа эластична и в силу этого крепко держит костный и хрящевой каркас под ней, придавая носу его размер и форму. На схеме кожа обозначена синей линией.

В ходе операции изменяется форма, размер, позиции костей с хрящами, кожа при этом остается в неприкосновенности. В конце операции кожа помещается обратно на каркас носа, так чтобы она как можно плотнее прилегала к нему.

На схеме вверху изображена ситуация после удаления горбинки носа. Наглядно видно, какой внешний вид останется, если остановиться на данном этапе. Нос слишком широк, кожа выглядит как непривлекательное ровное место на спинке носа. Поэтому необходимо сузить широкое основание носа, дабы он не выглядел слишком широким и принял выдержанную красивую форму.

Уменьшение ширины носа происходит за счет сближения его стенок к перегородке и друг к другу соответственно. Затем кожа самостоятельно приспосабливается к новому носу, и он по-прежнему представляет собой треугольник в поперечном сечении.

На схемах представленных выше видно, какой путь проделывает кожа, приспосабливаясь к новой форме носа. Разумеется, существуют несколько хирургических способов, помогающих коже приспособиться к ней. На практике кожа имеет проблемы с приспособлением к новым контурам носа в исключительных случаях.

На данной схеме изображены стенки носа после удаления горбинки. После сближения стенок носа заметно изменяется спинка носа - исчезает широкая зона на переносице. На практике происходит сближение костей костной пирамиды, а хрящи хрящевой пирамиды сами следуют за ними, так как хрящи стенок носа прикреплены к костям.

Перед Вами наглядный пример того, как выглядит нос пациента после операции по удалению горбинки, если не сближены кости носа. На фото справа нос приобретает более приятные формы после сближения костей, однако многие дефекты еще остаются, так как операция продолжается.

Перед Вами те же фотографии, но с метками, показывающими позиции костей до и после их сближения. Красные стрелки показывают, как уменьшается расстояние от одной стенки до другой. Синим цветом, обозначено, как ровное пятно на спинке носа, образовавшееся после удаления горбинки превращается в "правильную" кривую после проведения операции по сближению костей.

Для перемещения костей относительно друг друга используется маленький резец. С начала выполняются разрезы на костях, затем они отделяются от черепа и помещаются в соответствующие положения.

На фотографии черепа справа вверху красным цветом обозначена часть носовой кости приближенная ко лбу, которая не участвует в формировании ширины носа. По этой причине эта удаляемая часть кости не имеет точного анатомического соответствия носовой части. И напротив, часть кости очерченная синим цветом, вовлечена в формирование ширины носа. Поэтому отделяется от черепа и ставится в нужное положение именно эта часть носовой кости.

Толщина кости не более одного миллиметра, соответственно разрезы на ней выполняются тонким резцом. Делается два разреза. Для того чтобы сделать первый разрез, резец (следующий на схеме на черной стрелочкой) помещается в точку (обозначена голубым цветом) и по нему слегка ударяют молотком.

Затем резец перемещают внутрь ноздри, и второй разрез выполняется вдоль зеленой стрелочки. После того, как резец дошел до конца, им нажимают на кость. Таким образом, производится отделение кости вдоль зазубренной красной линии. После отделения кость становится свободной и может быть перемещена ближе к перегородке.

На изображении вверху, череп расположен так, что видны часть внутренней поверхности правой носовой кости и костная пирамида (отмечена синим). Большой белой и черной стрелками отмечены места разреза правой носовой кости.

Эта часть операции называется "остеотомией", по другому - вырезание и мобилизация костей, от греческого слова "осте" - кость.

Перед Вами реальный пациент. На правом снимке носовые кости, формирующие костную пирамиду окрашены розовым цветом, верхние латеральные хрящи голубым, а нижние латеральные хрящи, формирующие кончик носа зеленым цветом.

Первый из двух разрезов проводится на правой носовой части кости в соответствии с черной стрелочкой (на схеме выше), от перегородки и далее по костной пирамиде. На схеме кость окрашена розовым цветом, а хрящевая пирамида голубым.

Удаление горбинки производится до проведения остеотомии. На фотографиях перед Вами горбинка уже удалена, и имеется превосходный вид поверхности перегородки носа. На предыдущих фотографиях, показывающих правую ноздрю перегородка еще не видна, так как горбинка еще не удалена. На схеме справа вверху перегородка носа окрашена белым цветом.

Второй разрез выполняется по направлению зеленой стрелочки (фото выше) с помощью введения резца в правую ноздрю и установки его кончика в место, обозначенное желтой точкой (левое фото).

Разрез, выполняемый по черной стрелочке, называется "медиальной остеотомией", а по зеленой "латеральной остеотомией". "Медиальный" - медицинский термин означающий "в направлении срединной линии", а "латеральный" - "в направлении от срединной линии". Таким образом, "медиальная остеотомия" это костный разрез, выполненный близко к перегородке носа, а "латеральная остеотомия" разрез, выполняемый вдоль стороны носа, далеко от перегородки.

Перед Вами другой пример проведения медиальной остеотомии, первый разрез проведен на левой носовой кости. Кость обозначена розовым цветом, резец - голубым. Угол поворота камеры не позволяет увидеть верхние латеральные хрящи, так как верхушки хрящей закрывают их вид. На фото внизу увеличено место контакта резца и костьи.

Перед Вами превосходный вид анатомии носа. Горбинка уже удалена, следующий этап - проведение остеотомии. Маленькой деревянной палочкой хрящи отодвинуты вниз для открытия доступа к усеченной вершине костной пирамиды. Правая носовая кость обозначена красным цветом, левая - зеленым.

Перегородка носа, выделенная на схеме голубым цветом, отличается от рассмотренных ранее, так как перед нами костная часть перегородки, находящаяся очень высоко, почти на уровне глаз.

Если сравнить эти фотографии с изображениями выше, то становится понятным, что пациенту уже были проведены медиальная и латеральная остеотомии левой носовой кости. Левая носовая кость смещена ближе к срединной линии (перегородке).

На фото справа вверху можно увидеть новое расположение левой носовой кости, находящаяся ближе к перегородке (соответственно обозначено зеленым и синим цветом). Место медиальной остеотомии обозначено красной стрелочкой. Немного выше слева, расположена часть левой носовой кости, которую не понадобилось смещать для уменьшения ширины носа. Однако маленький кусочек, который не был смещен во время проведения остеотомии, создал острый выступ, который далее должен быть отшлифован, иначе пациент будет чувствовать тонкое возвышение под кожей в этом месте.

Перед Вами два типичных резца, используемых для проведения остеотомии. Нижний резец с кончиком в два миллиметра(1/12 дюйма) используется для медиальной остеотомии. Верхний резец немного шире и прочнее и используется для латеральной остеотомии, а также в качестве рычага для надавливания на носовую кость после проведения двух костных разрезов.

Медицинский термин, которым называется резец - "остеотом".

Пластические хирурги в своей работе используют маленький медный молоток. В правой руке хирург-правша держит остеотом, а левую руку помещает на кожу носа таким образом, чтобы пальцами можно было определить место кончика резца. Резец продвигается с помощью легких ударов молотком. Именно таким образом хирург может определить, куда направлять резец. Молотком работает медсестра, слегка ударяя по рукоятке резца.

Многие люди боятся ринопластики, так как доктор "сломает их нос". Ринопластика занимает более двух с половиной часов, а остеотомия не более трех минут из этого времени. Пациент при этом спит и ничего не чувствует. У хорошего хирурга проведение остеотомии не вызывает кровотечения, и не увеличиваются послеоперационные синяки.

Если Вы выбрали хорошего хирурга, не бойтесь того, что он будет делать во время операции.

Фотография этого пациента уже была в начале этой главы. Теперь гораздо легче понять, как сдвигаются кости друг к другу и удаляется широкая ровная зона на спинки носа.

На послеоперационной фотографии справа вверху видны пурпурные отметки на коже, которые нарисованы для облегчения работы с резцом во время проведения остеотомии.

Следующая глава посвящена перевязке носа и тому, как правильно фиксировать его после операции для быстрого заживления.