В данной главе будут рассмотрены методы укорочения длины носа.

Перед Вами лицо молодой женщины до и после операции ринопластики. Не трудно заметить, что при наличии длинного носа миниатюрное лицо с большими привлекательными глазами не кажется достаточно милым и интересным.

Как определить длину носа? Существуют различные методы оценки длины носа, но опытный хирург – ринопласт однозначно понимает под длиной носа расстояние от переносицы до кончика носа.

На фотографиях перед Вами точку, определяющую кончик носа гораздо легче найти на фото сделанной после операции.

Видимая длина носа до и после операции, обозначена на фото красной линией. Кроме этого длину носа можно определить, измерив величину синих линий, которые следуют за контурами профиля от начала носа и его кончика.

Одним из факторов определяющих длину носа является длина носовой перегородки. Длинная перегородка удерживает кончик носа внизу, создавая иллюзию большой длины.

Если нажать на кончик носа в направлении указанном красной стрелкой на нижнем фото, то он превратится в «нос поросенка». При нажатии в направлении зеленой стрелки, ближе к верхней губе, палец упрется в дно перегородки.

Некоторые Довольно часто укоротить нос можно лишь посредством удаления части перегородки. На фото слева вверху, треугольная часть перегородки, которая будет удалена выделена светло-голубым цветом, остальная часть – темно-голубым.

Разумеется, после удаления этой части перегородки она становится короче, смещая кончик носа вверх и уменьшая тем самым длину носа. На фото длина перегородки до операции обозначена длинной черной стрелкой, а белой обозначена ее длина после операции. Ниже фотография пациента до и после операции.

В реальной ситуации нос, подобный ранее описанному, не может быть укорочен только усечением перегородки. Далее будут рассмотрены, некоторые другие методы и способы укорочения носа.

На фотографии перед Вами уже препарирован нижний край перегородки носа (обозначена розовым цветом). Перегородка фактически прилегает к колумелле, мешая подъему кончика носа с целью уменьшения его длины. По этой причине отрезается часть нижнего края перегородки (разрез производится вдоль белой линии). На фотографии крючок тянет кончик носа вверх с целью наибольшего укорочения длины носа. Также сейчас можно увидеть будущее положение кончика носа.

Каудальный край - это край перегородки примыкающий к колумелле. Перед Вами часть хряща удаленная с каудального края перегородки для укорочения носа.

На фото вверху наглядно показано, почему укорочение перегородки не всегда приводит к такому же укорочению длины носа. В процессе операции часть перегородки была удалена, в соответствии с голубым треугольником на схеме. Розовым цветом выделен новый нижний край хряща перегородки. Но кончик носа не поднялся. Он не закрывает собой пространство на месте удаленной перегородки и не сдвигает колумеллу к новому нижнему краю перегородки.

Если во время операции нажать на основании носа в направлении голубой стрелки кончик носа не поднимается и можно будет ощутить препятствие. Что же это?

Избыток длины перегородки очень редко выступает единственной причиной длинного носа. Далее будут рассмотрены другие причины.

Множество факторов оказывают свое влияние на длину носа. Одним из наиболее важных является, длинна и прочность нижних латеральных хрящей. На нижнем левом фото правый нижний латеральный хрящ выделен синим цветом. Несоразмерная длина этого хряща смещает кончик носа вниз, делая сам нос более длинным.

Длина и прочность нижних латеральных хрящей удерживает кончик носа внизу, создавая видимость длинного носа. Следовательно, для того чтобы поднять кончик носа и уменьшить длину носа необходимо укоротить нижние хрящи.

Поэтому удаление только части перегородки не укорачивает длину носа.

Выше схематично изображен нижний латеральный хрящ до, и после операции. Верхний рисунок показывает хрящ до операции. Ниже хрящ уже разрезан, и две его половинки наложены друг на друга. Синие стрелочки показывают общую длину хряща в каждом случае.

Длина и прочность нижнего латерального хряща удерживает кончик носа внизу. После разреза и наложения половинок хряща друг на друга под воздействием естественной эластичности кожи кончик носа поднимается вверх.

Дальнейшее изучение метода укорочения носа, с частичным перекрыванием нижних латеральных хрящей будет осуществляться с использованием концепции «модель треноги». На верхнем левом рисунке изображены две балки - синяя и зеленая, соединенные друг с другом в красной точке. Черными точками показано, где они фиксируются на поверхности. На рисунке справа зеленая балка подрезана, и частично перекрыта наложением друг на друга образовавшихся частей. В результате этого синяя балка поворачивается наверх.

На нижних фотографиях “модель треноги” изображена на реальном пациенте.

Темная зеленая балка представляет собой латеральную часть нижнего латерального хряща, а синяя балка – часть нижнего латерального хряща, которая расположена на колумелле. После выполнения разрезов колумелла и кончика носа перемещаются наверх, укорачивая общую длину носа.

Теперь посмотрим, как это делается во время операции. На верхнем изображении укорачиваемый правый нижний латеральный хрящ показан зеленым цветом. Черная стрелка указывает на избыток длины, которую необходимо уменьшить.

В первую очередь производится отделение кожи от внутренней поверхности хряща. Это выполняется путем введения ножниц между хрящом и кожей. Вот почему есть возможность разрезать хрящ, не повредив кожу. Режущие концы ножниц затенены синим на схеме.

Затем нижний латеральный хрящ разрезается на две части - медиальную и латеральную (окрашены соответственно красным и зеленым цветом). Напомним, что «медиальная» означает более близкая к срединной линии, «латеральная», наоборот, удаленна от нее.

Голубая стрелка указывает на место разреза левого нижнего латерального хряща.

Затем разрезанные части хряща накладываются друг на друга. Медиальная часть (красная) накладывается на латеральную (зеленая). В месте наложения части хряща сшиваются.

Ранее длина носа определялась расстоянием от его переносицы до кончика. Здесь представлены другие методы измерения длины носа. Сравните фотографии представленные вверху и внизу.

Длину носа можно определять по величине носогубного угла. Носогубный угол – это угол между основанием носа и верхней губой (на фото нижен показан красными линиями). У представленной пациентки носогубный угол до операции составлял 88 градусов, а после операции 108.

Заметьте, на послеоперационной фотографии, что кончик носа немного “задран” и линия основания носа не параллельна земле и устремляется вверх. Носогубный угол также имеет значение, если смотреть на пациента фронтально. Фронтальный вид – это вид, при котором вы смотрите в лицо стоя прямо перед ним.

На схемах вверху и внизу символом слева обозначен глаз, смотрящий на пациента. Так при определенных величинах носогубного угла, если у пациента длинный нос, глаз наблюдателя не может увидеть открытых ноздрей пациента. Опущенный кончик носа вычеркивает из поля зрения ноздри. На нижней фотографии сделанной после операции, наблюдатель может увидеть ноздри.

Перед Вами фронтальный вид пациентки на фотографиях сделанных до и после операции. На послеоперационной фотографии видны лишь части ноздрей. Надо заметить, что при фронтальном взгляде ноздри должны быть видны только мельком. Особенно это касается женщин. На фотографиях до операции ноздри пациентки не видны, из-за большой длины и низко опущенного кончика носа.

Листая различные юмористические журналы и газеты, невольно замечаешь, что нос часто изображается как пара точек на лице. Они располагаются в местах соответствующих положению ноздрей при фронтальном виде. Художники знают, что положение этих точек говорит, о правильной форме носа.

Изображение этой пациентки было представлено ранее, когда обсуждалась концепция “треноги” нижних латеральных хрящей. Ниже представлены фронтальные фотографии пациентки до, и после операции. Уменьшение длины носа приводит не только к тому, что становятся видны ее ноздри, но и значительно элегантней и шире представлена часть лица над ее верхней губой.

На схемах внизу красная линия помещена сразу над верхней губой, а черная линия на видимом месте нижней точки носа. На левой схеме она пролегает по кончику носа, а на правой – у его основания. После операции видимая часть лица над верхней губой заметно увеличивается.

Критериями для определения длины носа являются пол, возраст, рост и пожелания клиента.

ПОЛ: обычно женский нос более короткий и вздернут вверх, в отличие от мужского. Именно короткий нос выглядит на женском лице мило и гармонично. Напротив мужчины не хотят видеть очень короткий нос, так как это не придает лицу мужественности.

ВОЗРАСТ: с возрастом нос имеет тенденцию к удлинению. На самом деле нос не растет, просто соединения удерживающие хрящи кончика носа ослабевают, позволяя кончику носа опускаться и делая нос визуально более длинным. В целом длинный нос ассоциируется с более зрелыми людьми, следовательно, молодая особа может иметь более короткий нос, чем дама в возрасте.

Принимая решение о длине носа, хирург должен помнить, что укороченный нос шестнадцатилетней девушки может выглядеть неподобающе на лице шестидесятилетней дамы.

РОСТ: руководствоваться простым соотношением, которое было обсуждено выше относительно видимой части ноздрей при фронтальном взгляде на человека, не совсем верно. Рост людей различен, и грамотный хирург должен это учитывать. Если Вы смотрите на высокого человека снизу вверх, то Вам открывается большая часть ноздрей. Если же нос этого человека короток, то ноздри кажутся слишком большими. Следовательно, у высоких людей нос должен быть более длинным, а у низкорослых более коротким.

ПОЖЕЛАНИЯ: разумеется, что личные вкусы пациента должны быть приняты во внимание.

Таким образом, девушка на фотографии вверху может иметь весьма короткий нос, а высокому взрослому мужчине соответствует более длинный нос.

Приведенные ваше фотографии уже использовались при объяснении, того, что укорочение перегородки носа не всегда позволяет укоротить нос. На правом верхнем рисунке черная стрелка указывает на избыточную длину нижнего латерального хряща. Носогубный угол показан красными линиями.

На рисунке справа светло-синим и темно-синим цветом обозначен соответственно передний и задний края разреза, который выполняется для удаления части перегородки и избытка кожи в этой области.

После наложения хрящей друг на друга кончик носа поднимается, и отверстие закрывается (фото ниже). Края разреза вплотную приближены друг к другу. Черная стрелка показывает как были наложены части нижнего латерального хряща друг на друга. Красные линии показывают новое положение носогубного угла.

На самом деле носогубный угол изменился не так значительно как кажется на фотографиях. Просто они были сделаны под разными углами.

Перед Вами тот же пациент, но фотографии выполнены под другим углом. Вверху, фотографии, выполненные до операции, внизу после нее. На них отчетливо заметно как сжимается арка хрящей кончика носа после их разрезания и перекрестного наложения. Кончик носа становится значительно уже. Синими линиями обозначено положение хрящей кончика носа, если смотреть на них со стороны его основания.

В будущих статьях еще не раз будет обсуждена причина, по которой обрезание нижних латеральных хрящей сужает ширину кончика носа.

Далее будут рассмотрены другие аспекты разрезания и наложения частей нижнего латерального хряща друг на друга. Перед Вами слишком широкий и длинный нижний латеральный хрящ (обозначен светло-зеленым цветом). Этот хрящ необходимо сузить. Для этого он разрезается по синей линии и излишки, заштрихованные на схеме темно-зеленым цветом, удаляются. Затем за счет разреза хряща вдоль красной линии и наложения полученных половинок друг на друга его длина уменьшается.

Желтая линия, показывает ширину левого нижнего латерального хряща, который уже был сужен, аналогично правому.

Хрящ разрезается скальпелем. Часть хряща, окрашенная зеленым цветом, остается в носу. После удаления излишков оставшийся хрящ отделяется от кожи, которая удерживает его под собой. Затем хрящ разрезается вдоль красной линии.

После разреза нижний латеральный хрящ делится на две части. Красным цветом отмечено место разреза. Пинцет удерживает медиальную часть хряща, на которую затем будет наложена латеральная. Кожа на фотографии обозначена желтым цветом.

На схеме вверху хрящи окрашены черным, а кожа синим цветом. На верхней схеме кожа в обычном, нормальном состоянии. Когда необходимо выполнить разрез создается маленький проем между кожей и хрящом, так чтобы оставить кожу не поврежденной. Средняя схема. После наложения хрящей коже собирается в складку. Нижняя схема.

В реальной жизни это происходит следующим образом. Хрящи накладываются друг на друга, а подлежащая кожа собирается в складку под ними. Малое количество лишней кожи, как в данном случае, не имеет значения. После операции кожа займет свое место, и будет выглядеть ровной. В любом случае избыток кожи находится глубоко в носу, и не доставляет никаких неудобств пациенту. На верхнем правом фото медиальная часть (зеленая) наложена на латеральную (синяя). Желтая линия показывает участок кожи, которая собралась в складку.

В том случае, когда нос очень длинный и хрящи наложены на очень большом расстоянии, кожа собирается в очень большие складки и возникает необходимость удалить ее излишки.

Фотографии верху и внизу были сделаны до, и после удаления излишка кожи, образовавшегося после наложения друг на друга частей нижнего латерального хряща. Медиальная часть нижнего латерального хряща окрашена зеленым цветом, а край свисающего куска кожи желтым. При внимательном изучении фотографии можно увидеть часть латерального хряща, выглядывающую из ноздри (окрашен синим цветом).

На фотографии заметно, как кожа становится прямее и тоньше после удаления излишков. Дно хряща перегородки отмечено розовым цветом.

На фотографии вверху показано, как выполнить удаление кожи до того, как хрящи будут наложены друг на друга. Маленькими ножницами разрезают кожу носа таким образом, чтобы эта часть кожи могла быть легко удалена. Нижний латеральный хрящ обозначен зеленым цветом, а кожа бежевым.

На верхнем изображении видно как выполняется удаление лишнего кусочка кожи. Одним пинцетам удерживается медиальная часть нижнего латерального хряща (зеленая), другой удерживает кожу. Синяя линия отмечает место, где будет выполнен разрез. Затем отрезанная часть кожи, удерживаемая вторым пинцетом, удаляется.

После выполнения всех разрезов колумелла оказалась полностью отделенной от остальной части носа. Маленький крючок (зеленый) удерживает кончик носа в нижнем положении. Перегородка носа окрашена в розовый цвет.

В итоге. Нижние латеральные хрящи разрезаны посередине их латеральных крыльев (обозначены красными линиями). Сделан разрез вдоль колумеллы, так чтобы освободить перегородку носа (обозначена светло-синей линией). В результате выполнения всех этих разрезов кончик носа полностью отделился от остальной его части. Получился странный вид, который не видели большинство пластических хирургов.

Такие типы рассечений, отделяющие кончика носа и колумеллу от остальной части носа, выполняются лишь в случаях требующих больших изменений во внешности пациента.

Пинцет у основания носа удерживает внизу колумеллу и хрящи кончика носа. Под краями ноздрей видны каудальный край перегородки, отрезанная латеральная часть левого нижнего латерального хряща и кожу, плотно обхватывающую этот подлежащий маленький кусочек нижнего латерального хряща (обозначены соответственно розовым , зеленым и желтым цветами).

На верхней фотографии колумелла и кончик носа опущены вниз. Основная часть хряща перегородки обозначена розовым цветом. Хорошо видна часть перегородки отклоненная влево. Она закупоривает левый носовой ход, и будет удалена в процессе операции. Вообще, желательно не отделять колумеллу от кончика носа, но когда это произведено работать над перегородкой гораздо проще.

Таким образом, этот метод хорошо корректирует длину носа. Он же может использоваться для сужения широкого кончика носа. Кроме этого разделение и наложение друг на друга нижних латеральных хрящей является эффективным методом уменьшения выступа носа.

Ранее эти фотографии были представлены, в главе посвященной поддержке кончика носа. Нос этой пациентки сильно выступал. После операции он «утоплен» ближе к лицу.

На схеме перед Вами латеральная часть отрезанного хряща затемнена зеленым цветом. Наложенная сверху медиальная часть красным. На схеме синим цветом изображена позиция медиальной части до того как она была перемещена.

Белая стрелка указывает на положение кончика носа.

Все вышеперечисленные факторы должны быть осторожно сбалансированы. Хирург, используя метод наложения хрящей, для того чтобы укоротить нос, не должен утопить нос ниже необходимого уровня. В противном случае ему придутся использовать другие методы для восстановления его положения и поддержки кончика носа.

Отчасти, ринопластика именно тем и сложна, что, улучшая одну зону можно повредить другую.

Если нос “утоплен” глубоко, то его кончик не выпячивается далеко от лица.

Длина основания носа (красная стрелка) значительно уменьшается, когда нос смещается ближе к лицу.

Название следующей главы «Передняя носовая ость».