Эта глава посвящена вопросам "поддержки кончика носа". Поддержка кончика носа - это способность кончика носа держать свою форму не зависимо от остальной части лица. Т.е. в это понятие вкладывается, способность хрящей носа поддерживать его кончик в "правильном" положении и в "правильной" форме.

Обратите внимание на верхнюю правую фотографию. Если провести прямую линию вдоль спинки носа (обозначена красным цветом), то можно заметить, что кончик носа незначительно выступает за эту линию. В данном случае говорят, что "кончик носа имеет хорошую поддержку". Достигается это благодаря устойчивому положению хрящей кончика носа.

В ринопластике слово "выступ" характеризует расстояние, на которое кончик носа удален от лица. На верхних фотографиях это расстояние определяется по направлению синей стрелочки. Слева фотографии пациентки до операции. Очевидно, что после операции выступ значительно уменьшился.

На левой верхней фотографии представлен нос, поврежденный в результате аварии. Кончик носа, по сути, расплющен, и конечно это не придает красоты этой пациентке.

В дальнейшем будет рассмотрено такое понятие как "адекватная поддержка носа". Это означает, что проекция носа адекватна (нормальна) и кончик носа лишь слегка выступает наружу либо внутрь относительно линии, проведенной вдоль спинки носа.

Нос, представленный на фотографии, имеет хорошую поддержку кончика. Вдоль носа проведена красная линия. Место, где линия изгибается и начинается кончик носа (указано синей стрелкой) называется "прорыв кончика носа".

Следующее понятие - это "точка, определяющая кончик носа" (на верхнем фото указано красной стрелкой). Под этим подразумевается точка, которая обычно воспринимается именно как кончик носа. На нее человек укажет пальцем, если попросить его показать кончик носа.

На верхней фотографии изображена пациентка, у которой профиль носа почти прямой (синяя линия), и точка "прорыва кончика носа" видна нечетко. Но этот нос довольно элегантен и красив. Во многих случаях нет никаких проблем с эстетически привлекательной формой носа при соответствующем расположении точки, определяющей кончик носа.

На фотографии внизу изображена пациентка до, и после операции. Точка прорыва кончика носа практически отсутствует, что абсолютно не мешает оставаться ее носу весьма привлекательным.

Хорошая поддержка носа - это следствие прочных и правильно расположенных хрящей кончика носа (синяя дуга на правой верхней схеме). Они должны располагаться немного выше или ниже красной линии проведенной вдоль спинки носа.

Выше представлен типичный вид носа с хорошей поддержкой его кончика. Красной линией показан профиль носа вдоль его спинки. Нижний латеральный хрящ (обозначен зеленым цветом) достаточно прочен, чтобы удерживать кончик носа.

Синими стрелочками показано направление сил нижнего латерального хряща, удерживающих купол чуть выше профиля спинки носа.

На изображении перед вами кончик носа имеет хорошую поддержку. Часть нижнего латерального хряща находится выше линии спинки носа (синяя стрелка указывает на кончик носа, нижний латеральный хрящ окрашен в зеленый цвет, линия профиля спинки носа обозначена красном цветом).

Представленные хрящи довольно прочные, что позволяет удерживать кончик носа в "правильном" положении. Если нажать на него, то он не изменит своего положения, благодаря прочности хрящей.

Остается не понятным следующий вопрос: насколько высоко хрящи носа должны выступать над линией профиля спинки носа.

На верхних фотографиях можно видеть абсолютно здоровую пациентку, перенесшую операцию ринопластики. Как видно операция прошла успешно и в итоге мы наблюдаем достаточно привлекательный нос.

На правой фотографии цветом обозначены различные зоны носа. Положение костей и хрящей вдоль линии спинки носа показано красным цветом, а синим, изображены хрящи кончика носа.

Следует обратить внимание на то, что красная линия, идущая вдоль профиля спинки носа не совпадает с поверхностью кожи. Это обусловлено толщиной кожи на различных ее участках. В верхней части носа, ближе к глазам, кожа тоньше (черная стрелка), а ближе к кончику носа, а точнее в точке "прорыва кончика носа" (зеленая стрелка) кожа толще и ее поверхность заметно удаляется от профиля спинки носа (красная линяя).

В процессе операции хрящи кончика носа рекомендуется располагать на расстоянии 7-8 мм над линией профиля спинки носа. Кожа ближе к кончику носа утолщается, становится менее эластичной и с большим трудом приспосабливается к положению хрящей. Чтобы избежать подобных проблем, рекомендуется поднимать хрящи именно на такое расстояние.

Наиболее плотно кожа прилегает к костям и хрящам носа в тех местах, где она сильнее всего натянута. Это, прежде всего кончик носа (черная стрелка) и верхняя костная часть носа (зеленая стрелка). Натянутость кожи на кончике носа можно сравнить с тентом растянутым на жердях. В роли жердей выступают хрящи, а в роли тента - кожа. На участке носа между кончиком носа и его переносицей кожа драпируется (приспосабливается оптимальным образом, чтобы не было складок).

Обратите внимание на нижний рисунок. Там схематично изображено как ткань драпирует расстояние между двумя воображаемым подпорками или жердями при натягивании тента. Аналогично кожа распределяется по всей поверхности носа, придавая ему "плавный" вид. Нижняя схема на рисунке показывает невозможную драпировку ткани или кожи на соответствующем участке.

Кожа не прилегает плотно к костям и хрящам носа по всей его поверхности. Если бы было иначе, то профиль носа выглядел бы приблизительно так, как на фото справа вверху.

Кожа каждого человека обладает присущими только ей особенностями и характеристиками. Именно поэтому точно определить местоположение "точки прорыва кончика носа" достаточно сложно. В этом и заключается настоящее мастерство хирурга, чтобы расположить хрящи кончика носа так, чтобы он принял правильную форму.

На верхнем фото кончик носа потерял форму из-за того, что нижние латеральные хрящи истончены и отвисли. На всем протяжении линии спинки носа хрящи кончика носа не выступают за ее пределы. В этой главе будут рассмотрены методы решения этого вопроса (латеральные хрящи обозначены зеленым цветом, линия спинки - красным).

Очень важно соблюдать соотношение между линией спинки носа и проекцией хрящей кончика, после удаления горбинки, укорочения носа или других операций.

На фотографии другой нос с полным отсутствием поддержки кончика носа. Наиболее выступающая хрящевая структура - это хрящ перегородки носа (выделен красным на схеме). Нижний латеральный хрящ (выделен зеленым) ослаблен и находится не на своем месте. Если закончить операцию сейчас кожа не покроет хрящи кончика носа, более того она повиснет на остром крае перегородки носа.

Перегородка носа не подходит для поддержки его кончика носа. Она служит только линией спинки носа. Соответственно, для того, чтобы в данном случае обеспечить поддержку кончика носа необходимо поднять вверх нижние латеральные хрящи кончика носа.

Слабая поддержка кончика носа обычно наблюдается там, где операция выполнялась неквалифицированным хирургом. На верхнем фото удалены лишние нижние латеральные хрящи (то, что от них осталось, окрашено зеленым цветом). Видно насколько малы эти хрящи, которые не способны поддерживать кончик носа в необходимом положении.

Большое количество рубцовой ткани не позволяет рассмотреть структуру носа. Однако даже в таких, достаточно сложных случаях, существует способы поддержки кончика носа.

Использование пересаженных хрящей - это один из способов восстановления поддержки кончика носа. В этом носу для восстановления нижнего латерального хряща использована часть прочного ровного хряща перегородки носа. Пересаженный хрящ помещается между латеральными хрящами и пришивается для придания прочности нижним латеральным хрящам. Кроме этого он помогает удерживать им кончик носа выше линии профиля спинки носа.

На схеме справа вверху зеленым цветом обозначен восстановленный нижний латеральный хрящ, часть хряща перегородки носа помечена красным цветом. Красный трансплантат выглядит как бутерброд между частями левого и правого нижних латеральных хрящей.

До окончания операции, эта выступающая часть трансплантата будет немного спущена вниз, так, чтобы кожа перекидывалась через усиленные хрящи кончика носа, а не через сам трансплантат.

На верхней фотографии изображен достаточно большой кусок хряща, взятого из перегородки носа. Пурпурной линией помечена часть, которая будет использоваться в качестве трансплантата. Хрящ, используемый в качестве трансплантата называется "подпоркой".

После того как хрящ-подпорка пришивается в необходимое место между нижними хрящами, он обрезается до соответствующих размеров.

На схеме справа вверху показан действительный размер и положение подпорки, включая и ту часть, которая не видна, так как она расположена внутри столбика между частями нижних латеральных хрящей. Зеленой линией показано место, по которому будет производиться разрез хряща.

Заметьте, что трансплантат разрезается ниже купола (верхней точки) хрящей кончика носа. После операции кожа ляжет на нижние латеральные хрящи, а не на трансплантат. Вместе с трансплантатом-подпоркой хрящи кончика носа стали опорой для кожи.

На другом примере верхняя часть трансплантата очень неровная. Она будет срезана и сглажена скальпелем, а нижние латеральные хрящи подшиты к подпорке.

Ниже другой тип трансплантата, поддерживающего кончик носа.

На фото вверху трансплантат имеет форму сердца. Он помещаются перпендикулярно нормальному расположению подпорки.

Этот вид трансплантата в отличие от трансплантата-подпорки используется по-другому. Он закрывает хрящи кончика носа таким образом, чтобы кожа легла потом на него, а не на хрящи. Этот трансплантат полезен и в том случае, когда хрящи кончика носа слишком повреждены, и не могут быть использованы для самостоятельной поддержки кончика носа. Идеальный источник для этого трансплантата - хрящ перегородки.

Рассмотренный вид трансплантата называется трансплантатам кончика.

Перед Вами пациентка с трансплантатом кончика носа (показан красной стрелочкой). Поддержка кончика носа обеспечивается только за счет него.

Иногда из перегородки носа нельзя получить хрящ достаточный для трансплантации кончика носа. Это может быть по различным причинам. Возможно, хрящ перегородки был удален во время предыдущей операции, возможно перегородка была повреждена во время дорожно-транспортного происшествия. В этих случаях хрящ для пересадки может быть взят из уха, без нанесения вреда внешности человека.

Наибольший кусок хряща забираемого из уха находится в зоне, которую мы называем "раковинный шар". Разрез делается вдоль синей линии на схеме справа вверху. Обнаженный хрящ окрашен желтым цветом. Розовая зона - это кожа, отделенная от хряща.

На верхнем изображении фотография хряща ушной раковины. Он достаточно большого размера (линейка на фотографии проградуирована в сантиметрах, белые стрелочки показывают один дюйм). Также в запасе всегда есть второе ухо.

Цель маленькой зазубрины, помеченной красной линией на схеме справа вверху, сохранить внешний вид уха в норме после его заживления, несмотря на удаление большой части хряща.

Ободок уха, окрашенный зеленым цветом на правом верхнем рисунке, называется завиток. Черной стрелкой показано как завиток упирается в середину полости ушной раковины. Та часть завитка, которая упирается в ушную раковину, называется "ножка" завитка. Синим цветом, затемнена зона, откуда был взят трансплантат.

В данном случае хрящ не был вырезан полностью и поэтому "ножка" завитка не было повреждена. Фотография слева вверху сделана сразу после того, как был вырезан хрящ, и до того, как кожа была зашита обратно. После выздоровления останутся лишь незначительные изменения внешнего вида уха.

Размеры хряща уха огромны, но вместе с тем он не столь удобен как хрящ перегородки носа. Он значительно тоньше и мягче. Из него трудно получить достаточно ровный кусок для трансплантата.

Не рекомендуется использовать хрящ уха для изготовления трансплантата кончика носа. Он не достаточно прочный чтобы удерживать форму и давление, оказываемое на него кожей, растянутой над ним. Трансплантат на фото справа сделан из прочного куска равного хряща перегородки.

Напомним, что перегородка носа сделана из хряща и костей ближе к черепу. Большая часть костей перегородки очень тонкая. На верхней фотографии изображен кусок кости, взятый из задней части перегородки. Она настолько тонка, что если ее положить на подушечку указательного пальца, то можно увидеть спиральные узоры отпечатков пальцев. Длина белой стрелки на фото соответствует одному дюйму.

В некоторых случаях хирурги умело используют сочетание прочной тонкой кости взятой из перегородки и слабого хряща уха для создания трансплантата кончика носа. Хрящ уха окрашен розовым, а часть кости перегородки - зеленым цветом.

Выше представлены кость и хрящ, соединенные вместе медицинским суперклеем. Теперь этот кусочек хряща стал достаточно прочным, чтобы послужить трансплантатом кончика носа. Кость настолько тонка, что иголка может пройти сквозь нее.

Кость обязательно остается внутри границ хряща, особенно на вершине трансплантата, указанной черной стрелочкой. Именно поэтому кожа кончика носа будет лежать на мягком тонком хряще, а не на остром краю кости.

На верхнем изображении хорошо видно насколько тонок трансплантат. Кость обозначена зеленым цветом.

Как это не прискорбно, многие хирурги не знают, как проводить ринопластику. Открывая носы, которые были оперированы ранее, иногда обнаруживается полное отсутствие значимых анатомических образований, с удаленными или искалеченными без какой либо причины хрящами. При оперировании таких носов трансплантаты незаменимая вещь.

Перед Вами нос во время операции. Уже помещен на место трансплантат кончика носа (помечен зеленым цветом). Кусочек хряща перегородки замещает латеральное крыло правого нижнего латерального хряща (обозначен красным цветом).

В следующей главе укорочение носа будет дано определение длины носа и рассмотрены методы его укорочения.